社區護理人員於獨立型態居家護理所的角色發展與困境

                               陳智菁居家護理所負責人  陳智菁

  ● 社區護理人員的角色發展

    對於長期照護的病人，護理是『全人、全程、全家、全隊的照護』。當慢性病人從醫院出院回到社區，照護的目標是：避免併發症產生(如肺炎、壓瘡、泌尿道感染)；降低再入院率；儘可能維持或延緩功能退化；提供病人身、心、靈的照護。照護重點從醫療轉為照護：強調每日照護工作，照護品質，和主要照顧者習習相關。社區護理人員的角色是：1.早期發現，早期治療。2.督促病人規則服藥，達成醫療目標。3.提供照護指導、護理衛教和護理諮詢，實現照護目標。4.社區資源連結、介紹和分享。5.協助管路更換，避免病人和家屬醫院往返奔波，減輕家屬照護負荷。

●  開設獨立型態居家護理所的動機

    2008年，我高齡88歲失智症的奶奶，不慎跌倒大腿骨折。我毅然決然辭去工作，回家照顧，陪伴她住院開刀至可以下床走路。因為我知道，這是一個重要關鍵期，照顧的好壞，決定日後她是否可以再下床走路。照顧之餘，因緣際會，我開業成立獨立型態居家護理所。

    依據護理人員法，鼓勵資深護理人員創業，開設獨立型態居家護理所，可以為社會帶來多贏局面。

一贏：對資深護理人員而言

1. 工作時間彈性，方便照顧家人（年邁父母、年幼小孩）。

2. 自主性強、發揮護理獨立功能。

3. 薪資與努力付出成正比。

4. 延長護理工作壽命，護理經驗可以補足護理人員體力不足。

雙贏：對病人和家屬而言

1. 在地化、專責護理人員服務。

2. 與醫院附設居家護理所比較，交通費支付減少很多。

3. 顧客至上，有24小時諮詢專線以及訪視服務。

4. 決策扁平化，病人問題能快速有效獲得解決。

多贏：對健保局而言，病患的醫療支出會降低且照護品質會提升。

    因為獨立型態居家護理所個案來源不易，所以會用心照護個案，以避免個案住院。同時也會重視照護品質，建立良好形象及口碑。

  ●  獨立型態居家護理所的困境：

 1.個案來源不易：通常身上有管路的個案出院時，醫院出院準備服務大多會將個案轉介至自己醫院的居家護理所。唯有在照護狀況多、經濟困難等，才會轉介到獨立型態居家護理所。個案來源大多靠口碑、需要大家介紹，著實不易。

 2.大環境不友善：

(1).個案申請居家護理服務時必須檢附醫囑單。個案門診時會請醫師開立健保居家護理醫囑單，醫囑單內需填寫醫師身分證字號，很多醫師拒寫身分證字號，造成此份醫囑單無效。

(2).某些醫院醫師對居家護理不瞭解，直接拒絕為個案開立健保居家護理醫囑單。

(3).某些醫師會被醫院要求不可開立醫囑單給外院居家理所，甚至遊說個案和家屬接受醫院附設的居家護理服務。

3.健保政策再討論：健保局規定居家護理個案，居家護理醫師訪視最少每四個月訪視一次，最多每二個月訪視一次。事實上：

(1).健保局已規定，病人回診拿藥時都要親自到場。因此，病人每月固定回診，或拿慢性處方簽二或三個月回診，都已經有醫師診治。即使病人身體不適，家屬也會馬上送醫。自己的醫師最瞭解病人病況和預後，如果回診時可以協助開立居家護理醫囑單，這樣可以減少病人經濟負擔(醫師訪視費和交通費)，更可以大大減少健保支出。

(2).醫師訪視人力短缺。ㄧ個診3小時，醫師在醫院可以看診50人，在居家可能只看診4人，經濟效益差、又要在外奔波。即使醫院附設居家護理所，醫師訪視人力安排也很困難。獨立型態居家護理所更是難上加難，除了給付優渥醫師訪視費外，常常還要加上朋友間情意相挺。

(3).醫院附設居家護理所，主治醫師大部份不願參與，而指派住院醫師，住院醫師也經常換人。經常醫師訪視時，家屬需重新告知病史，醫師也需再次認識病人，對雙方都是很大負擔。

(4).居家護理醫師訪視時，醫師主要是開立居家照護醫囑單和填寫醫師訪視記錄單，身體評估和回應家屬問題。如果病人病情真的有變化，也是要送醫診治。在醫院醫師可以藉由抽血檢查、放射線檢查、心電圖檢查等協助判斷，並開立藥物治療，才能有效處理病人問題。因此，有些醫師認為居家護理醫師訪視的實質成效不大，感覺很浪費時間。

(5).健保只給付醫師訪視費用，未同時給付護理人員費用是不合理的，因為都是護理人員接送和協助醫師訪視。在醫院醫師看診時常需要護理人員在旁協助，居家護理醫師訪視時，更需要護理人員隨行。因為，他們對案家成員不熟，有安全考量。他們對案家住址不熟，找路困難、浪費時間。如果讓醫師自己去訪視，可能會找不到願意配合的醫師。

(6).居家護理個案，大部分都是不可逆，需要長期使用鼻胃管或導尿管。少部份管路移除，是經由居家護理師的評估、衛教指導和訓練後移除。病人或家屬更是關心，也會主動詢問是否可以移除管路？居家護理師應該有能力開立居家護理醫囑單，判斷多久更換管路ㄧ次。因為這本來就是工作的ㄧ部份，衛教指導和依病人狀況調整管路更換時間，避免病人感染住院。

(7).對家屬而言，居家護理醫師訪視成效有限，且需要支付訪視費用和 交通費，又要配合訪視時間，家屬滿意度不高，甚至拒絕。對居家護理所來說，醫師訪視意願不高，病人訪視成效有限，且需要浪費護理人力陪伴醫師訪視。對健保而言，這麼多的居家護理個案，這麼多的醫師訪視次數，這麼多的健保費用支付。如果居家護理師可以開立『護理醫囑』，延長居家護理服務時間；如果居家護理師可以視病人狀況，安排醫師訪視；如果居家護理醫師訪視可以再修訂，健保將可有效節省大筆費用支付。

4.健保政策再討論：居家護理被嚴格限制訪視次數，矽膠鼻胃管和導尿管每個月一次；橡膠鼻胃管和導尿管每個月二次；每月再多給付一次超次服務，必須檢附護理記錄，但是超次核減率超高。事實上：居家護理個案，都是長期照護個案，失能、活動力低、長期臥床、抵抗力低、營養狀況也可能不好、日常生活依賴他人。首要照護目標：避免併發症產生(如肺炎、壓瘡、泌尿道感染)；降低再入院率。因此，管路更換次數完全以個案狀況為考量。居家護理費用的申報，往往依現行規定申請，超出部份早已自行吸收。如果健保局深入研究，將可發現居家護理服務能有效降低個案門診率和再住院率，為健保局省下大筆醫療費用支出。     

  ● 未來展望

    長期照護的重心在照護而非醫療。長期照護該加強主要照護者的照護技能、強化社區資源、減輕家屬照顧負荷、提升病人的生活品質。長期照護最重要的照護人員是主要照顧者、照服員、外籍看護，病人日常生活所需完全依賴他們，病人照護品質的好壞，和他們息息相關。做為居家護理師，每月才去服務病人1-2次，時間非常有限。每次訪視關心病人狀況、回答照護病人問題、教導照護技巧。同時也關懷照顧者，因為照顧好他，才能幫我好好照顧病人。

    常常接到家屬請託協助找照服員，因為外籍看護要去體檢或休假。或常聽到家屬抱怨，照顧疲累，想休息卻放心不下。為了照顧好照顧者，連結資源，創立服務。本所開始辦理照顧服務員訓練，承辦衛生局居家喘息業務，提供自費居家服務，期望能夠滿足長期照護病人和家屬的需求。

    「鄰里照護」（Buurtzorg）掀起荷蘭居家照護產業的革命，它以護理人員為主導、以顧客為中心、以社區為基礎、再加上政府經濟支持，成功連結社區資源改造以家為基礎的照護模式。我非常認同「鄰里照護」的模式，若將荷蘭的「鄰里照護」和臺灣的「居家護理所」模式做比較，將發覺「鄰里照護」的兩大主軸為居家護理師和照服員，致使個案源源不絕;而「居家護理所」卻只有一個主軸-居家護理師，所以個案來源有限，同業競爭激烈，常有倒閉危機。所以，「鄰里照護」的照護模式以社區為單位，將居家護理師和照服員連結在一起，服務對象是同一人，由護理人員指導照服員，照服員協助照顧病人，共同達成照護目標。

    荷蘭「鄰里照護」模式的成功，和政府的大力支持有關。臺灣的「居家護理所」如果能再承辦居家服務，協助訓練照服員、指導照服員照顧病人，以社區為基礎，不就是「鄰里照護」的模式。臺灣獨立型態居家護理所很多，注入能量，很快「鄰里照護」模式就能在臺灣遍地開花，而且更成功!