當妳年老，失能時，妳想要得到甚麼樣的照顧？要在家裡？還是在機構？

我想大家一定還沒有確定的答案，因為狀況不明，但是妳希望將來的照顧服務是人性，符合自己的需求的，我想每一個人都會同意，如果有人問起，全世界長照做的最好的國家是歐洲嗎？我想答案是肯定的，如丹麥，荷蘭…..。台灣在1993年起，65歲以上老人人口比率達7%，正式進入高齡化社會，根據國發會的人口推移預估，65歲以上老人人口於2018年會超過14%，邁入高齡社會，於2025年65歲以上老人人口將超過20%，邁入超高齡社會，台灣人口老化的速度，快速於其他國家，所以台灣自從2007年由政府開始，由上而下地推動了長照十年，一直到2017年的長照2.0的政策，修改至2018年的社區整合性型服務，都是為了制訂一個合乎民眾需求的服務模式。我在2016年，台中市衛生局的一個會議中第一次聽到介紹荷蘭博祖克(Buurtzorg)公司，當時的介紹是：歐洲發展速度最快的居家護理機構，用低成本創造更好的服務，創辦人是一名社區的男護士Jos de Blok，公司創立初期是由4個護士開始，當時雖然覺得很好，但是對於公司的實際運作並不了解，不知道為什麼好？2017年1月，由銀享全球跟弘道合作，舉辦2天荷蘭Buurtzorg工作坊，在好奇心的驅使下報名參加，兩天的工作坊，讓我對Buurtzorg的核心價值及運作方法有更清楚的認識，工作坊後，我就運用Buurtzorg的核心精神，加入在我的工作中，並送出我的計畫，經過二階段的徵選，幸運地得到2周的全額補助，到荷蘭Buurtzorg公司研修，實際參與公司的運作及服務的流程，於106年9/9~9/24出發前往荷蘭，課程的安排有：到總部參觀後台行政系統，每天早上跟著Buurtzorg護士到案家訪案，下午依我們的工作目標做詳細的解說，經過了兩周的研修回台灣後，終於能深刻的瞭解到，為何Buurtzorg公司的發展速度最快？因為服務的核心是以個案需求為主，滿足並解決個案的照顧問題，

我對Buurtzorg的創立緣由及服務模式，簡單的做介紹：

   Jos de Blok於2007年創辦Buurtzorg，從一開始只有4個人的小型團隊，。 創新的居家護理模式則讓專業的護理人員組成小型團隊，以社區為基礎，以顧客為中心，直接在社區服務，護理人員不只提供需要專業訓練（相對昂貴）的護理服務，同時也會提供對專業訓練要求較低 （相對便宜）的輔助服務。 Buurtzorg 護理人員整合現有系統的分工，提供長者一站式照護服務，此舉不但成功減少個案所需的照護時數，還提高照護品質，提升工作滿意度，不到十年間已經成為擁有近9700名員工、每年提供超過70,000名病患居家照護服務的組織，以下針對Buurtzorg的核心模式，也就是洋蔥模式做介紹及我的反思如下：

1. 從第一杯咖啡談起

   什麼是好的護理？以前我總覺得，我能解決個案當下的照顧問題，就是好的護理，但在荷蘭，我剛跟著護士到個案家裏訪案時，護士總是先坐下來跟個案聊天，之後才開始執行照護工作，有些時候甚至只是去將藥物備好，看著個案吃藥，或是點個眼藥水，甚至幫個案洗澡時，只要個案可以動，就會讓個案自己來做，護士大多在旁協助，陪伴，當時我心裡想著，荷蘭的護士的工作未免太輕鬆了吧！後來我提出疑問，護士告訴我，這裡大部分的個案都是獨居，每天護士的到訪，除了給個案心理支持，讓個案知道，在他的生活中隨時都有人可以提供服務，而且個案的狀況隨時會改變，藉由每天的聊天，可以知道一些變化，提早做提醒或處理，不要等到發生狀況再來處理，是會耗費更多醫療資源

2. 個案自主管理

  在荷蘭，個案到年老時大多獨居，即使有跟另一半或小孩住一起，家人是不會協助所有的日常生活，當個案有照顧需求時，就會尋求專業人員來協助，個案都有共同的想法，如果可以自己做就盡量自己做，剛開始，我看到個案吃力地推著助步車，緩慢地走到浴室，中間還要自己開門，洗澡還要自己解鈕扣，脫衣服，擦澡時，只有擦不到的地方，如背部，腳底，才會由護士接收手協助，護士永遠站在旁邊，這要是在台灣，我早就全部協助，因為不忍心看到個案做得如此辛苦，但這看似的好意，卻是加速個案退化的因素，讓我有很大的衝擊，護士認為，讓個案自己來，目的是要延長個案能執行日常生活的能力，因為獨居，沒人幫忙，如果不盡量自己做，當失能程度變重時，就會無法留在家裡，支持獨立的主要目的是延長其獨立生活的時間，其實這樣的照顧方式，其精神就是近幾年非常推廣的個案的『自力支援』，原來荷蘭早就這麼做了。

3. 團隊自主管理

  以8-12組成一個團隊，沒有leader，團隊內所有的事情決議全由團隊共同討論，沒有階級之分，提高行政及決策效率，Buurtzorg的員工，對於團隊有很強的向心力，成員都很清楚要同時扮演兩種角色：服務角色、團隊角色，也就是不只照護老人，也要協助團隊打理相關事務，自己安排與參與教育訓練。團隊裡高度自治，除了財務自主，也沒有階級之分，人人是夥伴，也人人都是老闆，比單純只是幫人打工的心情，擁有更大的努力動機。而且個案分配或是排程，可以由最資深的成員負責，也可以輪流負責。這跟台灣的團隊有很大的不同，台灣的團隊形成一定有個leader，下面的menber習慣聽從指示，照著規範走，如果團隊人員多，層級多，往往對於問題的決策效率會慢，

 4.洋蔥模式： 由內而外，授權，使之適應，創造連結，給予支持

     Buurtzorg模式標榜所謂以個案為中心的「洋蔥模型」，亦即核心為長者，由內而外分別是「客戶自主管理」→「非正式網絡」→「Buurtzorg團隊」→「正式團隊」。這個「洋蔥模型」，其實與日本倡導的「四助模型」：自助、互助、共助、公助的精神相似，第一層都是長者要先自助、或是稱為自主管理。

一個服務模式為何會成功，一定有一個核心價值，在這個各國老化速度比快的世界裡，每個國家都急於想要找出最好的長照服務模式，但並不是每一個好的服務模式都是可以複製的，每個國家都有其獨特的條件及背景，但是我們可以學習長照模式好的國家的核心價值，制定出適合自己國家的長照政策。

我針對台灣跟荷蘭的長照服務模式的差異，比較如下：

國內長照2.0的照顧模式VS荷蘭博祖克的照護模式

台灣長照服務的改變：

   由Buurtzorg模式來看，其實是我們所謂的「社區整合照顧服務模式」，是個案管理員、居護、居服員多功能合一，因此效率能夠高度發揮。在106年以前，台灣的體制中，類似個案管理員的角色，是目前各縣市長期照顧中心照專角色，由於照專一個人要負擔評估的個案太多，難將個案管理員的角色做好，但是自107年長照服務法改變給付方式，落實以人為中心之社區整合照護，由A(社區整合型服務中心)之個案管理員擔任長照社區服務之單一窗口，引入「主責照顧」之觀念及功能，整合原有的10項長照服務，以人為中心，一次核定4類長照服務額度，縮短民眾等待服務的時間，減少服務取得的障礙，將來還會引進資訊作業系統，連結各類服務，預期可以提高行政效率，提升民眾使用的滿意度。這樣的服務模式已經跟博組克的服務精神類似了，雖然今年才開始起步，但我相信，做對的事情及把對的事情做對，是台灣目前應該努力的方向，期望未來台灣的長照服務是民眾看得到，找得到，用得到。